公開講座募集

※すべての欄について記入してください。記入もれがありますと、手続きできませんのでお気をつけください。

氏名・年齢・性別

氏名

フリガナ

年齢

性別

男
女

職業
あてはまるものにチェック

例：学生で理科支援員の場合は、２と４にチェックをつけてください。

1.常勤職
2.理科支援員
3.無職
4.学生
5.その他

その他を選んだ方はご記入ください。

理科教育に関する今までのご経験

1.小学校の理科授業での指導経験あり
2.中高等学校の理科授業での指導経験あり
3.理科支援員
4.理科助手
5.その他
6.なし

その他を選んだ方はご記入ください。

理科支援員コースの受講経験

あり
なし

住所

郵便番号

住所

連絡先（日中連絡の取れる番号をご記入ください）

電話番号

勤務先
自宅
携帯

E-mail アドレス　 ※受講証などを送付しますので、添付ファイルを確認できるアドレスをご記入ください。 ※迷惑メール対策等でメールが正しく届かないことがございます。以下のメールを受信できるように設定してください。 info@sec-db.cf.ocha.ac.jp および　rika@cc.ocha.ac.jp

受講動機(目的)

必ずお書き下さい。

何を見て申し込みましたか？

ホームページ
紹介
その他

その他を選んだ方はご記入ください。

検定の受検希望についてのアンケート

検定試験の受検を希望される方は、チェックをつけてください。(※別途、お申込み、検定料が必要になります。)

受検を希望する
受検を希望しない

開講日
※原則として全ての講義を受講してください。
ただし、受講できない時間がある場合は「不可」をつけてください。

5月28日(火) 10:30～16:10 （学校リテラシー）

可
不可

5月29日(水) 10:30～16:10 （エネルギー・粒子領域等）

可
不可

5月30日(木) 10:30～16:10 （生命・地球領域等）

可
不可

備考欄（出席が難しい日時があればご記入ください。）